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La donna sbagliata subisce un intervento chirurgico tra i mix del NHS | NHS

Un’operazione ginecologica è stata eseguita dopo che è stata confusa con un’altra paziente, ha rivelato l’organismo di vigilanza sanitaria, avvertendo che era necessario fare di più per evitare che le sale d’attesa si mescolassero.

L’Health Care Safety Inquiry Branch (HSIB) ha affermato che tali casi “non sono isolati” ma non sono stati ampiamente segnalati e possono portare a danni fisici e psicologici.

L’HSIB ha affermato che l’errore è stato uno dei 472 gravi incidenti sanitari segnalati in Inghilterra nel 2019-20 rapporto, quasi la metà erano procedure eseguite sul paziente sbagliato o sulla parte sbagliata del corpo.

Ha detto che è necessario un migliore sistema di procedure di sicurezza per assicurarsi che i pazienti non vengano confusi e non venga data la procedura sbagliata durante gli appuntamenti ambulatoriali, e ha chiesto NHS Per rivedere i grafici di identificazione dei pazienti ambulatoriali.

La donna di 30 anni è stata sottoposta a colposcopia personalizzata invece della valutazione del trattamento di fertilità che avrebbe dovuto avere dopo aver frequentato un ambulatorio di ginecologia per il suo primo appuntamento per la fertilità nel luglio 2019. Un altro paziente arriva per una colposcopia, una procedura per guardare il cervice.

L’infermiera chiamò più volte il nome del secondo paziente senza rispondere, poi solo il suo nome, che suonava come il nome del primo paziente. La donna pensava che l’infermiera la stesse chiamando. Non sono stati effettuati ulteriori controlli per accertare la sua identità e, dopo molte incomprensioni, sono stati fatti a torto.

L’errore si è concretizzato solo dopo che il paziente ha lasciato la clinica. Il personale l’ha chiamata mentre tornava a casa per dirle cosa è successo e scusarsi. “La paziente ci ha detto che era così triste dopo l’incidente che non voleva continuare il suo trattamento per la fertilità”, ha detto il dottor Shaun Weaver, vicedirettore medico dell’HSIB. Alla fine sono andato per una data di fertilità.

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“Qualsiasi procedura sleale eseguita in modo errato può portare a gravi danni fisici e psicologici e minare la fiducia nel servizio sanitario nazionale”, ha affermato Weaver.

Il rapporto afferma che non esistono controlli formali di sicurezza per gestire i rischi che possono sorgere quando i pazienti hanno nomi simili e che diverse cliniche stanno lavorando contemporaneamente nel dipartimento.

L’HSIB ha affermato che con così tanti pazienti in attesa nella stessa area, ciò potrebbe “incidere sui rischi di scegliere il paziente sbagliato”, con fattori come carichi di lavoro e pressioni sul tempo sul personale, che potrebbero ridurre il livello dei controlli di sicurezza eseguiti.

“Era importante esplorare i rischi per la sicurezza dei pazienti a livello di sistema, soprattutto perché le procedure ambulatoriali invasive continuano ad aumentare, anche senza cambiamenti che potrebbero verificarsi a causa della pandemia di Covid”, ha affermato Weaver.

“La raccomandazione sulla sicurezza che abbiamo fatto è in atto per incoraggiare cambiamenti coerenti ed efficaci a livello nazionale, per ridurre il rischio di errata identificazione e per garantire che il paziente giusto riceva la procedura corretta”.

Portavoce del SSN in Inghilterra Ha detto: “Fortunatamente, questi eventi sono estremamente rari e il servizio sanitario nazionale sta attualmente effettuando la propria revisione degli incidenti poiché gli ospedali continuano giustamente a dare priorità alla sicurezza dei pazienti”.